პალიატიური მედიცინა

სამედიცინო ეთიკა და დეონტოლოგია

NOTA BENE

კვლევა

გაიდლაინი

პრეს–რელიზი

სიახლეები

ახალი მეთოდები

მიმოხილვა

CASE REPORT

კლინიკური კვლევა

ჩვენი თანამედროვე

ლიტერატურული გვერდი


ძებნისთვის ჩაწერეთ
4 ან მეტი სიმბოლო



მორფინი [5.00]

საზარდულის თიაქრების ღია პროთეზირებადი პლასტიკის ალტერნატივა – დესარდას მეთოდი [5.00]

მემკვიდრული თრომბოფილიის მოლეკულურ-გენეტიკური ასპექტები და მისი როლი თრომბოზის პათოგენეზში [5.00]

E ვიტამინის შემცველი კონტაქტური ლინზები გლაუკომის სამკურნალო [5.00]

მოზრდილთა წელის ტკივილი [5.00]


მოზრდილთა წელის ტკივილი [6792]

პერინატალური ინფექციები [6220]

პრაქტიკული რჩევები პალიატიური მედიცინით დაკავებულ ექიმებს [5174]

ვერლჰოფის დაავადების გამო წარმოებული სპლენექტომიის იშვიათი გართულება – თირკმელზედა ჯირკვალში სისხლჩაქცევა [5157]

ეთიკა ონკოლოგიაში [4855]


თემების რაოდენობა: 24
კომენტარები: 0

მოზრდილთა წელის ტკივილი

ავტორი: David C. Thorson, MD (ჯგუფის ხელმძღვანელი) (Family HealthServices Minnesota) (სპორტული მედიცინა); Jeff Bonsell, DC (HealthPartners Medical Group) (ქიროპრაქტიკა); Suzanne Hecht, MD (University of Minnesota Physicians) (საოჯახო მედიცინა); Becky Mueller, DO (CentraCare) (საოჯახო მედიცინა); Robb Campbell, MD, MPH (3M) (ოკუპაციური მედიცინა); Michael Goertz, MD, MPH (Park Nicollet Health Services) (ოკუპაციური მედიცინა); Ola Kuku, MD, MPH (Allina Medical Clinic) (ოკუპაციური მედიცინა); Glenn Buttermann, MD (Midwest Spine Institute) ორთოპედიული ქირურგი); Adam Locketz, MD (Midwest Spine Institute) (ფიზიკური მედიცინა და რეაბილტაცია); Randy Shelerud, MD (Mayo Clinic) (ფიზიკური მედიცინა და რეაბილტაცია); Richard Timming, MD (HealthPartners Medical Group) (ფიზიკური მედიცინა და რეაბილტაცია); Andrew Vo, MD (Marshfield Clinic) (ფიზიკური მედიცინა და რეაბილტაცია); Chris Kramer, PT (Park Nicollet Health Services) (ფიზიკური მედიცინა); Steve Peterson, PT (Orthopaedic Sports, Inc.) (ფიზიკური მედიცინა); Thomas Gilbert, MD (Center for Diagnostic Imaging) (რადიოლოგია); Janet Jorgenson-Rathke, PT (Institute for Clinical Systems Improvement) (Measurement Advisor); Pam Pietruszewski, MA (Institute for Clinical Systems Improvement) (Facilitator)

>>  აღნიშნული გაიდლაინი წარმოადგენს ძველი ვერსიის განახლებულ, შემოკლებულ ვარიანტს:მოზრდილთა წელის ტკივილი. Bloomington (MN): (ICSI); 2006, სექტემბერი, 65 გვ.
ვერსია ადაპტირებულია საქართველოს სამედიცინო სპეციალობების ასოციაციის (GAMS) მიერ
ბიბლიოგრაფია:
კლინიკურ სისტემათა გაუმჯობესების ინსტიტუტი (ICSI). მოზრდილთა წელის ტკივილი. Bloomington (MN): (ICSI); 2008, ნოემბერი, 66 გვ. [105 მოხსენება]


გაიდლაინის სტატუსი
მიმდინარე გაიდლაინი.

მეთოდოლოგია
მტკიცებულებათა მოძიება/შერჩევისას გამოყენებული მეთოდები
ყველა მტკიცებულება მიღებულ იქნა მონაცემთა ელექტრონულ ბაზაში არსებული პუბლიკაციებიდან.
წყარო დოკუმენტების რაოდენობა
არ სახელდება.
მტკიცებულებათა ხარისხისა და სიძლიერის შეფასების მეთოდები
რეიტინგ-სქემა.
მტკიცებულებათა ანალიზის მეთოდები
გამოქვეყნებულ მეტაანალიზთა მიმოხილვა.
სისტემური მიმოხილვა მტკიცებულებათა ცხრილებით.
რეკომენდაციათა ფორმულირების მეთოდები
ექსპერტთა კონსენსუსი.
საკვებისა და წამლების ადმინისტრაციის (FdA) გამაფრთხილებელ/მარეგულირებელი ინფორმაცია
გაიდლაინთა ეროვნული პალატის (National Guideline Clearinghouse) მიხედვით: აღნიშნულ გაიდლაინში მოყვანილია მხოლოდ ის პრეპარატები, რომელთა შესახებაც გამოქვეყნებულია მნიშვნელოვანი მარეგულირებელი და/ან გამაფრთხილებელი ინფორმაცია.
• 2008 წლის 16 დეკემბერი – დასრულდა FDA-ის მიერ ანტიეპილეფსიური მედიკამენტების პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევებიდან მიღებულ მონაცემთა ანალიზი და დადგინდა, რომ ამ ჯგუფის პრეპარატების გამოყენება ასოცირებულია სუიციდისა და სუიციდური ფიქრების გაზრდილ რისკთან.

დაავადება/მდგომარეობა
• წელის მწვავე ტკივილი;
• წელის ქრონიკული ტკივილი;
• მწვავე იშიაზი/რადიკულოპათია;
• ქრონიკული იშიაზი/რადიკულოპათია.

გაიდლაინის კატეგორია
• დიაგნოსტირება;
• შეფასება;
• მართვა;
• მკურნალობა.

კლინიკური სპეციალობები
• ორთოპედიული ქირურგია;
• შინაგანი მედიცინა;
• ფიზიკური მედიცინა და რეაბილიტაცია;
• საოჯახო მედიცინა;
• ქიროპრაქტიკა;
• რადიოლოგია;
• სპორტული მედიცინა.

გაიდლაინის მიზნები
• წელის ტკივილის მქონე მოზრდილ პაციენტთა მდგომარეობის შეფასების გაუმჯობესება;
• პროგრესირებადი ნევროლოგიური სიმპტომების არარსებობისას არასაჭირო ვიზუალიზაციური პროცედურების რიცხვის შემცირება;
• რეკომენდებული კონსერვატიული მეთოდიკის გამოყენება (აქტივობა, თვითმოვლა და ანალ­გეზია), როგორც პირველი რიგის მკურნალობა.

სამიზნე პოპულაცია
18 წელზე მეტი ასაკის ინდივიდები, რომელთაც აღენიშნებათ წელის ტკივილი ან/და იშიაზის სიმპტომები.

მოქმედების გეგმა
შეფასება
1. სკრინინგის მონაცემთა შეფასება.
2. პაციენტის ავადმყოფობის ისტორია და ფიზიკური კვლევა.
3. სიმსივნესა და ინფექციაზე ეჭვის დროს ლაბორატორიული კვლევა.
4. ხერხემლის წელის ნაწილის რენტგენი (პირდაპირ და გვერდით პროექციებში).
5. გაგზავნა ფიზიკურ თერაპიაზე ან შესაბამის სპეციალისტთან.
6. პაციენტის სწავლება, პირველად პრევენციაზე ხაზგასმა.
მკურნალობა/მართვა
1. სახლის პირობებში თვითმკურნალობა (მაგ. ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების, ყინულის პაკეტების ან სითბოს აპლიკაცია, დაჭიმვის მენეჯმენტი).
2. წელის მწვავე ტკივილი, მწვავე იშიაზი/რადიკულოპათია
• კონსერვატიული მკურნალობა, მათ შორის პაციენტის სწავლება, სიცივისა და სითბოს აპლიკაცია, ანალგეზია, კუნთთა რელაქსაცია და რეკომენდებული ფიზიკური სავარჯიშოები.
• პერიოდულად მდგომარეობის შეფასება.
• ექიმთან შემდგომი ვიზიტებისას ტკივილის რეიტინგ სქემის შედგენა, ავადმყოფის სუბიექტური და ობიექტური შეფასება.
• გაგზავნა ხერხემლის სპეციალისტთან (spine specialist).
3. წელის ქრონიკული ტკივილი
• ხერხემლის წელის ნაწილის რენტგენი (პირდ. და გვ. პროექციებში).
• აქტიური რეაბილიტაცია, რომელიც მოიცავს პაციენტის სწავლებას, დასაწყისში მსუბუქი ფიზიკური სავარჯიშოების შესრულებას, ფსიქოსოციალური ფაქტორების მართვას, და მულტიდისციპლინარულ მიდგომას.
• ხერხემლის სპეციალისტის (მათ შორის ხერხემლის ქირურგის (spine surgeon)) კონსულტაცია.
4. ქრონიკული იშიაზი/რადიკულოპათია
• თუ პაციენტი ქირურგიული ჩარევის პოტენციური კანდიდატია, მაშინ ხერხემლის წელის ნაწილის კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) ან მაგნიტურ რეზონანსული ვიზუალიზაცია (MRI).
• აქტიური რეაბილიტაცია.
• სტეროიდების ეპიდურული ინექცია.
• ხერხემლის სპეციალისტთან (მათ შორის ხერხემლის ქირურგთან) გაგზავნა.

მხედველობაშია მისაღები
• ტკივილის ეპიზოდების ხანგრძლივობა, ინტენსივობა და რიცხვი.
• ფუნქციური სტატუსის (ძალა, მოძრაობა) წელის ტკივილთან ასოცირებული ცვლილებები.
• დრო, რომელიც საჭიროა ინდივიდის სამუშაოზე დასაბრუნებლად.
• სხვადასხვა მეთოდების (CT, MRI, CT მიელოგრაფია) დიაგნოსტიკური სიზუსტე.
ძირითადი რეკომენდაციები
გაიდლიანთა ეროვნული პალატისა (NGC) და კლინიკურ სისტემათა გაუმჯობესების ინსტიტუტის (ICSI) განცხადებით აღნიშნულ გაიდლაინში რეკომენდაციები ალგორითმის ფორმითაა მოწოდებული, რომელსაც დეტალური ანოტაცია ახლავს თან.

კლინიკურად მნიშვნელოვანია
• პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ წელის ტკივილი, ტკივილის რეიტინგ სქემის, ფუნქციური სტატუსის, ფსიქოსოციალური ინდიკატორების, მკურნალობისა და მისი შედეგების, ექიმის ობიექტური და ავადმყოფობის ისტორიის შეფასება, რომელშიც თავის მხრივ ყურადღება უნდა მიექცეს ისეთ მნიშვნელოვან ფაქტებს, როგორიცაა „რაშის კუდის“ სინდრომი და 1 ანოტაციაში მოყვანილი სხვა პათოლოგიური მდგომარეობები. (ანოტაცია 1, 4, 16, 19; მიზანი 1)
• საგანგაშო სიტუაციის არარსებობისას არასაჭირო ვიზუალიზაციური პროცედურების რიცხვის შემცირება. (ანოტაცია 4, 19; მიზანი 2)
• პირველი რიგის მკურნალობად ჩაითვალოს კონსერვატიული მეთოდების გამოყენება. ხაზი გაესვას პაციენტის სწავლებასა და სახლის პირობებში თვითმკურნალობას, რომელიც მოიცავს განსაზღვრული დროით წოლით რეჟიმს (აუცილებლობის შემთხვევაში), სათანადო პოზის შერჩევას, მსუბუქი სავარჯიშოების შესრულებას, წელზე სიცივისა და სითბოს აპლიკაციას, ანთებისსაწინააღმდეგო და ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატების გამოყენებას და ჩვეულ სამუშაოზე ადრეულ დაბრუნებას. (ანოტაცია 5, მიზანი 3)
• პაციენტებს წელის მწვავე ტკივილით მიეცეთ რჩევა არ შეზღუდონ ფიზიკური აქტივობა და გააგრძელონ ყოველდღიური აქტიურობა, თუკი ტკივილი ამის საშუალებას იძლევა. არსებობს მონაცემები, რომ წელის ქრონიკული ტკივილის მქონე პაციენტებისთვის ფიზიკური ვარჯიშებით თერაპია ეფექტურია. (ანოტაცია 10, 17; მიზანი 3)
• კონსერვატიული მკურნალობის უეფექტობის შემთხვევაში, ნეიროქირურგის, ორთოპედის და ხერხემლის სხვა სპეციალისტის (მათ შორის მანუალისტის, მასაჟისტის, ფიზიოთერაპევტის და სხვ.) კონსულტაცია. (ანოტაცია 9)

მოზრდილთა წელის ტკივილის ალგორითმი (ანოტაციებით)
1. პაციენტი წელის ტკივილითა და იშიაზურ/რადიკულოპათიური მოვლენებით
• წელის ტკივილის სკრინინგი ხორციელდება ტრიაჟის პრინციპით.
• თუკი წელის ტკივილი დაკავშირებულია ფიზიკური სამუშაოს შესრულებასთან, მაშინ ვხელმძღვანელობთ შესაბამისი გაიდლაინით.
ტრიაჟის შეფასებისას, პირველ რიგში აუცილებელია გამოირიცხოს გადაუდებელი მდგომარეობა, როგორიცაა „რაშის კუდის“ სინდრომი.
უპირველეს ყოვლისა საჭიროა ვიცოდეთ:
• ხერხემალზე ბოლო პერიოდში ჩატარებული რაიმე მანიპულაცია ან ეპიდურული ანესთეზია;
• ტკივილის ლოკალიზაცია;
•• წელის ტკივილი (ტკივილი ირადიაცის არ განიცდის მუხლის უკან);
•• იშიაზი (წელის ტკივილი ამ დროს ირადირდება მუხლის უკან);
• სიმპტომთა ხანგრძლივობა, დაზიანებისა და სიმპტომების გამოვლენის თარიღი.
•• ექვს კვირაზე ნაკლები – მწვავე.
•• ექვს კვირაზე მეტი – ქრონიკული.
• თუ ტრავმაა, როგორ მოხდა ის?
• ყრუა თუ მწვავეა ტკივილი.
•• შესაფასებლად ვიყენებთ 0-10 შკალა, 10 – ყველაზე ძლიერი ტკივილი.
• სხვა პათოლოგიური მდგომარეობები.
• ადრეულ პერიოდში არსებული წელის ტკივილისა და ქირურგიული მანიპულაციების ისტორია.
• ფსიქოსოციალური პირობები.
პაციენტთა სწავლება, ხაზგასმა პირველად პრევენციაზე
დღესდღეობით პაციენტთა სწავლებას მსოფლიოს მრავალ კლინიკაში დიდი მნიშვნელობა ენიჭება. ამ მიზნით იბეჭდება და ავადმყოფებს ურიგდება საგანმანათლებლო ლიტერატურა, რომელიც წელის ტკივილის პრევენციასა და ჯანმრთელი ხერხემლის მოვლის თავისებურებებს შეეხება.
2. გადაუდებელი თუ სასწრაფო?
გადაუდებელი – დაუყოვნებლივ იგზავნება ER-ში
•ნაწლავისა და შარდის ბუშტის კონტროლის მოშლის (რეტენცია ან უნებლიე კონტამინაცია) უეცარი დასაწყისი.
•ფეხებში, ბილატერალურად სისუსტის უეცარი დასწყისი.
•საჯდომის დაბუჟება.
სასწრაფო – პაციენტს სპეციალისტთან ვიზიტისთვის აქვს მაქსიმუმ 24 საათი
•48 სთ-ზე მეტი ხნის განმავლობაში სხეულის t მეტია 38°C-ზე.
•ყრუ ტკივილი ღამით ან ტკივილი მოსვენების დროს.
•ახლადგანვითარებული (არაუადრეს ბოლო ექვსი კვირისა) პროგრესირებადი ტკივილი, რომელიც ასოცირებულია ფეხების დისტალური ნაწილის (მუხლის ქვემოთ) სისუსტესა და დაბუჟებასთან.
•ფეხების სისუსტე.
•პროგრესირებადი ნევროლოგიური დეფიციტი.
3. პაციენტს სპეციალისტთან ვიზიტისთვის აქვს 2-7 დღე, თუკი ყველა ქვემოთმოყვანილზე პასუხი არის დადებითი.
•დაზიანება ფიზიკური დატვირთვის დროს (მაგ. დაჭიმვა).
•ანამნეზში ხერხემლის სიმპტომატიკა თუნდაც ერთხელ.
•წელის ქრონიკული ტკივილი (6 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში).
•წონის პროგრესირებადი კარგვა (4,5 კგ-ზე მეტი თვეში).
•50 წელზე მეტი ასაკი.
•ანამნეზში ავთვისებიანი სიმსივნე.
4. პირველადი შეფასება
•დეპრესია, შიში, სიბრაზე, ფინანსური პრობლემები, დაძაბულობა ოჯახში და სტრესი ის ფაქტორებია, რომლებიც ხელს უშლიან პაციენტის გამოჯანმრთელებას.
•დაავადების მწვავე ეტაპზე ხერხემლის რენტგენოლოგიური კვლევა არაეფექტურია.
დაავადების პირველადი შეფასება გულისხმობს ანამნეზის შეკრებას, ფიზიკური და ფსიქო-სოციალური ფაქტორების ანალიზს.
ანამნეზის შეკრებისას გასათვალისწინებელია
სიმსივნის რისკ-ფაქტორები:
•50 წელზე მეტი ასაკი;
•წარსულში სიმსივნის არსებობა;
•წონის პროგრესირებადი კარგვა;
•წელის ტკივილის კონსერვატიული მკურნალობის დაწყებიდან 4-6 კვირის განმავლობაში მდგომარეობის გაუმჯობესების არ არსებობა.
კვლევებმა აჩვენეს, რომ თუ ზემოთ ჩამოთვლილი რისკ-ფაქტორებიდან არც ერთი არ აღინიშნება, სიმსივნის გამორიცხვა 100%-ითაა შესაძლებელი.
ზურგის ტვინის შესაძლო ინფექციის რისკ-ფაქტორები:
•ი/ვ ნარკომანია;
•იმუნოსუპრესია;
•საშარდე გზების ინფექცია.
„რაშის კუდის“ სინდრომის სიმპტომატიკა და ნიშნები:
•შარდის შეკავება (ამ სიმპტომის გარეშე აღნიშნული სინდრომი 10 000 და 1-ზე ნაკლებ შემთხვევაში გვხვდება);
•საჯდომის ანესთეზია, უნი- ან ბილატერალური იშიაზი, სენსორული და მოტორული დეფიციტი და გაშლილი ფეხის აწევისას ტკივილის წარმოშობა (დაწვრილებით იხ. ქვემოთ).
ნევროლოგიური სიმპტომები და ნიშნები:
•ფეხებში სისუსტისა და დაბუჟების შეგრძნება;
•იშიაზი, ირადიაციით მუხლის უკან, რაც მეტყველებს რადიკულოპათიაზე და არა უბრალოდ წელის ტკივილზე, რომელიც შესაძლოა ირადირდეს ბარძაყის უკანა ზედაპირზე;
•იშიაზის არარსებობის შემთხვევაში, წელის დისკების თიაქრის სურათი წაშლილია;
•ვინაიდან შემთხვევათა 95%-ში წელის დისკების თიაქარი L4-5 და L5-S1 დონეზე გვხვდება, ნევროლოგიური კვლევა ფოკუსირებულ უნდა იქნას L5, S1 ნერვთა ფესვებზე. თუმცა, შედარებით ზემოთმდებარე ფესვების დაზიანებაზე მიუთითებს ტკივილის არსებობა L2, L3, L4 დერმატომებზე, რაც ანატომიურად კონგრუენტულ მოტორულ სისუსტესთან და რეფლექსთა ცვლილებებთანაა ასოცირებული.
ფიზიკალური კვლევა
•პარავერტებრული პალპაცია მტკივნეული უბნების შესაფასებლად
•ნეირომუსკულარული ტესტირება, რომელიც თავის მხრივ მოიცავს შეფასებას;
••კოჭის დორსიფლექსიის ძალის;
••დიდი თითის დორსიფლექსიის ძალის;
••კოჭის რეფლექსების;
••მუხლის რეფლექსის;
••მუხლის გაშლის;
••ბარძაყის მომხრელების მგრძნობელობის გამოკვლევა (ნემსის ჩხვლეტით) ფეხის მედიალურ, დორსალურ და ლატერალურ ზედაპირზე.
მნიშვნელოვანი ან პროგრესირებადი ნეირომოტორული დეფიციტი საჭიროებს ქირურგის კონსულტაციას.
• გაშლილი ფეხის აწევა (გფა) ნერვთა ფესვების დაზიანების შესაფასებლად ტარდება.
• გფა დადებითია, თუკი ზურგზე მწოლიარე პაციენტის გაშლილი ფეხი ბარძაყში 60 გრადუსით ან უფრო ნაკლებით აქვს მოხრილი და ტკივილი ფეხის უკანა ზედაპირზე, მუხლის ქვემოთაც აღენიშნება. აღნიშნული სიმპტომის არსებობა დისკის თიაქარზე მიუთითებს.
• უარყოფითი გფა დისკის ქირურგიული თვალსაზრისით მნიშვნელოვან თიაქარს 95%-ში გამორიცხავს.
ლაბორატორიული კვლევები
სიმსივნესა ან ინფექციაზე ეჭვის შემთხვევაში, სისხლის ანალიზი
ხერხემლის წელის ნაწილის რენტგენოლოგიური კვლევა (პირდაპირ და გვერდით პროექციებში)
ჩვეულებრივ მწვავე პერიოდში ხერხემლის რენტგენოლოგიური კვლევა არაეფექტურია, თუმცა ზოგიერთ შემთხვევაში მას შესაძლოა დიაგნოსტიკისთვის გარკვეული მნიშვნელობა ჰქონდეს:
• ყრუ ტკივილები ღამით და მოსვენებულ მდგომარეობაში;
• ეჭვი ორგანიზმში სიმსივნის არსებობაზე (მეტასტაზური დაავადების გამორიცხვისთვის);
• 48 სთ-ზე მეტი ხნის განმავლობაში 38°C-ზე მაღალი ტემპერატურა;
• ოსტეოპოროზი;
• სხვა სისტემური დაავადებები;
• ნეირომოტორული ან/და სენსორული დეფიციტი;
• სტეროიდებით ხანგრძლივი თერაპია;
• იმუნოსუპრესია;
• ტრავმული დაზიანება (ვარდნა სიმაღლიდან, ავტოკატასტროფა, ბლაგვი ტრავმა);
• ეჭვი მაანკილოზებელ სპონდილიტზე;
აგრეთვე,
• 50 წელზე მეტი ასაკი (ავთვისებიანი სიმსივნის მაღალი რისკი, კომპრესიული მოტეხილობა);
• კონსერვატიული მკურნალობის უეფექტობა 4-6 კვირის განმავლობაში;
• ნარკოტიკებისა და ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება (ოსტეომიელიტის, ტრავმებისა და მოტეხილობების მომატებული რისკი).
ირიბ პროექციაში ხერხემლის რენტგენოლოგიური კვლევა არ არის რეკომენდებული, მიღებული ინფორმაციის სარგებელი ბევრად მცირეა, ორგანიზმის დასხივების უარყოფით ეფექტთან შედარებით.
5. სახლის პირობებში თვითმკურნალობის პროგრამა
• წელის ტკივილი ფართოდ გავრცელებული პათოლოგიური მდგომარეობაა და პაციენთტა უმრავლესობა მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას მკურნალობის დაწყებიდან 4-6 კვირაში გრძნობს.
• წელის ტკივილის ხანგრძლივი მიმდინარეობა უპირველეს ყოვლისა განპირობებულია პაციენტის მიერ ყოველდღიური ცხოვრების რითმის დაბრუნებით ტკივილისაგან სრულ გაჯანსაღებამდე.
• იმ შემთხვევაში თუკი, მდგომარეობა მკურნალობის ფონზე 1-3 კვირაში არ უმჯობესდება ან სიმპტომები პროგრესირებს, საჭიროა პაციენტის ხელახალი შეფასება.
მდგომარეობის გაუმჯობესების დაწყების შემდეგ, პაციენტს შეუძლია თვითმკურნალობა სახლის პირობებში გააგრძელოს.

ეტიოლოგია
• როგორც უკვე აღვნიშნეთ, წელის ტკივილი ფართოდ გავრცელებული პათოლოგიური მდგომარეობაა. მისი განვითარება შესაძლოა დაკავშირებული იყოს გარკვეულ მოძრაობასთან, პოზასთან, ფიზიკურ დაძაბვასთან, ან ფსიქოლოგიურ სტრესთან. წელის ტკივილის მქონე პაციენტთა 90%-ში მდგომარეობა 4-6 კვირაში უმჯობესდება.
• წელის მწვავე ტკივილის პირველი ეპიზოდიდან 12 თვის განმავლობაში პაციენტთა 2/3-ს კვლავ აღენიშნება წელის ტკივილის ერთი ეპიზოდი.
• როდესაც ტკივილი ან სისუსტე ფეხებში 6 კვირაზე მეტხანს გრძელდება, საჭირო ხდება სხვა სპეციალისტების კონსულტაცია.
• სხვა ეტიოლოგიურ ფაქტორებს მიეკუთვნება ორსულობა, მშობიარობა, მენსტრუალური პერიოდი, საშარდე ტრაქტის პრობლემები, მუცლის ტკივილი გულისრევით, ღებინებითა და დიარეით.
უთხარით პაციენტს შეასრულოს შემდეგი დავალებები:
• ფრთხილად დაუბრუნდეს ძველ აქტიურობას. მსუბუქი ტიპის ვარჯიშები და ფეხით სიარული ამისათვის საუკეთესო საშუალებაა.
• გამოიყენოს სითბო და ყინულის პაკეტები მტკივნეულ ადგილზე, ანთებითი პროცესის ფიქსირებისთვის მიიღოს ანთებისსაწინააღმდეგო პრეპარატები, რომლებიც გაიცემა ურეცეპტოდ (მაგ. ასპირინი, იბუპროფენი, ნაპროქსენი ნატრიუმი) ან აცეტამინოფენი ტკივილისა და შეშუპების შესამსუბუქებლად.
• გაზარდოს ფიზიკური აქტიურობა თუკი სიმპტომები არ უარესდება.
• ყურადღება მიაქციოს დასვენების პროცესს, რადგან დაძაბვა მხოლოდ სიმპტომებს აუარესებს.
უთხარით პაციენტს დაგირეკოთ 1-3 კვირაში, თუკი
• სახლის პირობებში მკურნალობით მდგომარეობა არ უმჯობესდება.
• ტკივილი რჩება ერთ კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში.
• სიმპტომები რჩება, უარესდება ან პროგრესირებს.
• გაუმჯობესებული მდგომარეობა კვლავ უარესდება.
კონსულტაცია და პაციენტის რეფერირება ხერხემლის სპეციალისტთან (არა ქირურგი) საჭიროა თუკი სახეზეა
• 4-6 კვირის განმავლობაში კონსერვატიულ მკურნალობაზე რეზისტენტული ნეირომოტროული დეფიციტი.
• ქრონიკული იშიაზი 6 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში დადებითი გფა-თი
• 6 კვირის განმავლობაში კონსერვატიულ მკურნალობაზე რეზისტენტული იშიაზი.
9. კონსულტაცია და პაციენტის რეფერირება ხერხემლის ქირურგ სპეციალისტთან (ნეიროქირურგი, ქირურგი ორთოპედი და სხვ.) თუ:
• რაშის კუდის სიმპტოკომპლექსი;
• პროგრესირებადი ან მნიშვნელოვანი ნეირომოტორული დეფიციტი;
• კონსერვატიულ მკურნალობარეზისტენტული ნეიროგენული „ფსევდო“ კოჭლობა (ფეხის ატიპიური ტკივილი).
10. კონსერვატიული მკურნალობა
• წელის ტკივილის დროს ფიზიკური აქტივობის შენარჩუნება გაჯანსაღების პროცესს აჩქარებს.
• წოლითი რეჟიმი რეკომენდებული არ არის. თუკი პაციენტი საჭიროებს წოლით რეჟიმს იგი 2 დღეზე მეტ ხანს არ უნდა გაგრძელდეს.
• რეკომენდებულია მტკივნეულ ადგილას სითბოსა ან სიცივის აპლიკაცია (პაციენტის სურვილის შესაბამისად).
• რეკომენდებულია ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატების გამოყენება მცირე ხანგრძლივობის (არაუმეტეს 3 თვის) სიმპტომთა საკონტრო­ლოდ. თითოეული მედიკამენტის რისკი/სარგებლის გათვალისწინებით უნდა დანიშნოს შესაძლო მინიმალური ეფექტური დოზა.
• რამდენიმე დღით მიორელაქსანტების გამოყენება ზოგჯერ ეფექტურია, თუმცა შესაძლოა გამოიწვიოს ძილიანობა.
• საკმარისი მონაცემების არ არსებობის გამო, წელის მწვავე ტკივილის სამკურნალოდ ოპიოიდები იშვიათად გამოიყენება, არაუმეტეს 2 კვირისა სათანადო გეგმის მიხედვით.
• მიუხედავად იმისა, რომ სათანადო მტკიცებულებები არ არსებობს, ორალური სტეროიდები ინიშნება წელის ტკივილის მქონე ზოგიერთ პაციენტში.

რეკომენდაციები ფიზიკურ აქტივობაზე
წელის ტკივილის მქონე პაციენტებს ეძლევათ რეკომენდაცია შეინარჩუნონ ფიზიკური აქტივობა, რადგან ასეთ პირობებში გაჯანსაღების პროცესი ჩქარდება.
• აქტივობის მოდიფიკაცია
•• ფიზიკური აქტივობის შენარჩუნება, მაშინაც კი, თუ ყურადღება სწორ პოზაზეა მიპყრობილი;
•• ფიზიკური აქტივობა არ გულისხმობს ისეთი მოძრაობების შესრულებას, რომელიც ზრდის წელზე დატვირთვას (მაგ., დიდი ხნით ჯდომა, სიმძიმის აწევა, მკვეთრი მოხრა ან მობრუნება);
•• პაციენტმა უნდა შეწყვიტოს ის სავარჯიშო თუ მოძრაობა, რომელიც იწვევს სიმპტომთა განფენას – პერიფერალიზაციას.
• წოლითი რეჟიმი
•• წოლითი რეჟიმი რეკომენდებული არ არის. თუკი პაციენტი საჭიროებს წოლით რეჟიმს (დასწყისში ფეხის ძლიერი ტკივილის გამო) იგი 2 დღეზე მეტ ხანს არ უნდა გაგრძელდეს.
•• გახანგრძლივებული წოლითი რეჟიმი ხელს უშლის გამოჯანმრთელებას, რადგან იწვევს დასუსტებას და არ არის რეკომენდებული წელის მწვავე პრობლემების მკურნალობისთვის.
• ვარჯიშები
•• რეკომენდებულია ხერხემლის სპეციალისტის (არა ქირურგი) კონსულტაცია, რომელიც პაციენტს ინდივიდუალური სავარჯიშოების პროგრამას შეუდგენს.
დღესდღეობით დიდი წარმატებით გამოიყენება თვითმოვლის ბროშურები, რომლებიც განსხვავებით სხვა ორდინალური საინფორმაციო ბუკლეტებისა, სადაც ყურადღება გამახვილებულია ხერხემლის ანატომიაზე, სპეციფიურ ფიზიკურ სავარჯიშოებსა და ერგონომიკაზე, შეიცავს ინფორმაციას წელის ტკივილით გამოწვეული შიშისა და შფოთვის შემცირებასა და აქტიური თვით მენეჯმენტის პრომოციაზე.
15. არის ტკივილი ქრონიკული (6 კვირაზე მეტი ხანგრძლივობის)?
პაციენტი, რომელსაც აღენიშნება წელის ტკივილის „რეციდიული მწვავე“ ეპიზოდები საჭიროებს თითოეული ეპიზოდისთვის კონსერვატიულ მკურნალობას, თუკი ტკივილი 6 კვირაზე მეტ ხანს არ გრძელდება. იმ შემთხვევაში თუ მტკივნეული ეპიზოდის ხანგრძლივობა 6 კვირას აჭარბებს, დაავადების მართვა ალგორითმის მე-16 და მე-19 ანოტაციის შესაბამისად ხორციელდება.
16. წელის ქრონიკული ტკივილი
როგორც აღვნიშნეთ, 6 კვირაზე მეტ ხანს არსებული წელის ტკივილი ქრონიკულია. კვლევებით დადასტურებულია, რომ წელის ქრონიკული ტკივილის შემთხვევათა 10% ქრონიკულ იშიაზზე მოდის, მაშინ, როცა 90% წელის ქრონიკული ტკივილის კატეგორიას მიეკუთვნება.
წელის ქრონიკული ტკივილის გამომწვევ უმთავრესს მიზეზებს მიეკუთვნება ფსიქოსოციალური ფაქტორები, ინფექციები, ავთვისებიანი სიმსივნეები, მეტაბოლური და ბიომექანიკური ფაქტორები (მაგ. გავათეძოს სახსრის დისფუნქცია). სხვა მიზეზებიდან აღსანიშნავია :
• მოტეხილობები;
• სპონდილოართროპათიები;
• მუცლის/მენჯის ღრუს პათოლოგიები;
• ისეთი პათოლოგიები, როგორიცაა S. piriformis, S. facet, სტენოზი და კოჭლობა.
ხერხემლის წელის ნაწილის რენტგენოლოგიური კვლევა (პირდაპირ და გვერდით პროექციებში)
წელის ქრონიკული ტკივილის დროს ხერხემლის რენტგენოლოგიური კვლევით შესაძლებელია დავადგინოთ:
• დისკთაშორისი სივრცის შევიწროება;
• სპონდილოლიზისი;
• ლუმბარიზაცია;
• საკრალიზაცია;
• შმორლის კვანძები;
• ფარული spina bifida;
• დისკის კალციფიკაცია;
• მსუბუქი და საშუალო ხარისხის სქოლიოზი.
17. აქტიური რეაბილიტაცია
მრავალი სანდო მტკიცებულების მიხედვით, წელის ქრონიკული ტკივილის მკურნალობაში ფიზიკურ ვარჯიშებს დიდი წვლილი მიუძღვის.
წელის ქრონიკული ტკივილის მკურნალობა კომპლექსურია და მოიცავს:
• პროვაიდერის მიერ საგანმანათლებლო ლიტერატურის მიწოდებას.
• აქტიურ თვითმენეჯმენტს.
• ნორმალური ფიზიკური აქტივობის ეტაპობრივ აღდგენას.
• პრევენციას (სხეულის კარგი მექანიკა).
• ინტენსიურად ფიზიკური ვარჯიშების შესრულებას.
• ფსიქოსოციალური ფაქტორების შეფასებას და მართვას.
• მულტიდისციპლინურ მიდგომას.
19. ქრონიკული იშიაზი/რადიკულოპათია
იხ. ანოტაცია 16 – „წელის ქრონიკული ტკივილი“ პაციენტის ფიზიკური და ფსიქოსოციალური შეფასებისთვის, რომელიც მოიცავს ტკივილის, ფუნქციონალური სტატუსის და ექიმის ობიექტურ შეფასებას.
მაგნიტურ რეზონანსული (MRI) და ხერხემლის წელის ნაწილის კომპიუტერული ტომოგრაფიის (CT) ჩვენებები
პროგრესირებადი ნევროლოგიური სიმპტომების, სიმსივნესა და ინფექციაზე ეჭვის არ არსებობის შემთხვევაში, წელის ტკივილის ადრეული შეფასებისთვის MRI და CT უსარგებლოა. ვიზუალიზაციის აღნიშნული მეთოდების გამოყენება ნაჩვენებია მაშინ, როდესაც მკურნალობის საწყისი არაინვაზიური კონსერვატიული რეჟიმები არაეფექტურია და პაციენტი ქირურგიული კანდიდატია.
წელის ქრონიკული ტკივილის (რადიკულოპათიითა თუ მის გარეშე) შემთხვევაში უპირატესობა MRI-ს ენიჭება.
იმ შემთხვევაში, თუკი MRI წინააღმდეგნაჩვენებია ან გამოკვლევის ამ მეთოდით მიღებული მონაცემები არასაკმარისია და დაავადების კლინიკურ სურათთან არ კორელირებს, მაშინ მივმართავთ CT მიელოგრაფიას, რომელიც ჯერ ერთი ინვაზიური მეთოდია და, მეორეც ალერგიული რეაქციების განვითარების და პოსტმიელოგრაფიული თავის ტკივილის რისკი ამ დროს დიდია.
როდესაც კვლევის აღნიშნული მეთოდები მიუწვდომელია, მაშინ პაციენტს ჩვეულებრივ CT ვუტარებთ.
MRI ჩვენებები
• პროგრესირებადი ნევროლოგიური დეფიციტი;
• „რაშის კუდის“ სინდრომი;
• კონსერვატიული თერაპიის მიუხედავად პროგრესირებადი სისუსტე და მწვავე ტკივილი;
• წელის ან ფეხის ძლიერი ტკივილი, რომელიც მნიშვნელოვნად ზღუდავს პაციენტის მოძრაობას და ზოგჯერ მოითხოვს ჰოსპიტალიზაციას;
• კლინიკური თუ რადიოლოგიური ეჭვი ნეოპლაზმაზე;
• ტრავმა;
• წელის მწვავე ტკივილი ან ფესვობრივი ტკივილი, რომელიც რეზისტენტულია კონსერვატიულ თერაპიაზე და საჭიროებს ქირურგიულ ჩარევას.
კლაუსტროფობიით შეპყრობილი პაციენტებისთვის გამოკვლევის შესრულების პერიოდში ნაჩვენებია ბენზოდიაზეპინებით სედაცია.
MRI უპირატესობები
• რბილი ქსოვილების პათოლოგიათა უკეთესი ვიზუალიზება, რბილი ქსოვილების უკეთესი კონტრასტირება;
• ნევროლოგიური სტრუქტურების პირდაპირი ვიზუალიზება;
• ინფექციების, ნეოპლაზმების, ზურგის ტვინის პათოლოგიებისა და ინტრათეკალური მასების უკეთესად გამოვლენა;
• ორგანიზმზე რადიაციული ზემოქმედების არარსებობა;
• უსაფრთხოება ორსულებში, განსაკუთრებით ფეხმძიმობის პირველ ტრიმესტრში.
CT ჩვენებები
• პროგრესირებადი ნევროლოგიური დეფიციტი;
• „რაშის კუდის“ სინდრომი;
• კონსერვატიული თერაპიის მიუხედავად პროგრესირებადი სისუსტე და მწვავე ტკივილი;
• წელის ან ფეხის ძლიერი ტკივილი, რომელიც მნიშვნელოვნად ზღუდავს პაციენტის მოძრაობას და ზოგჯერ მოითხოვს ჰოსპიტალიზაციას;
• კლინიკური თუ რადიოლოგიური ეჭვი ნეოპლაზმაზე;
• ტრავმა;
• წელის მწვავე ტკივილი ან ფესვობრივი ტკივილი, რომელიც რეზისტენტულია კონსერვატიულ თერაპიაზე და საჭიროებს ქირურგიულ ჩარევას;
• ძვლის სიმსივნეები.
CT უპირატესობები
• გაკირული სტრუქტურების უკეთესი ვიზუალიზება.
• მოტეხილობების პირდაპირი ვიზუალიზება.
• მოტეხილობათა შეხორცებების პირდაპირი ვიზუალიზება.
• აქტიური და შემოსაზღვრული კეთილთვისებიანი სიმსივნეების უფრო ზუსტი შეფასება.
• მეტად ხელმისაწვდომი და შედარებით იაფი.
• კომფორტაბელური კლაუსტროფობიით შეპყრობილი ადამიანებისთვის და 150 კგ-ზე მეტი წონის პაციენტებისთვის.
• უსაფრთხო იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც ატარებენ იმპლანტირებულ ელექტრულ მოწყობილობებსა თუ მეტალის უცხო სხეულებს.
კვლევის სხვა სპეციალური მეთოდები, როგორიცაა მიელოგრაფია, ელექტრომიოგრაფია, რადიონუკლიდური ტესტირება, ძვლის სკანირება ექიმის გადაწყვეტილებით ტარდება.
21. ქირურგიული ინტერვენცია თუ სტეროიდების ეპიდურული ინექცია (სეი)
• სტეროიდების ეპიდურულ ინექციას მიმართავენ მხოლოდ მას შემდეგ, როცა კონსერვატიული თერაპია არაეფექტურია;
• წარმატებით ჩატარებული სეი საშუალებას აძლევს პაციენტს შემდგომში დაემორჩილოს კონსერვატიულ თერაპიას;
• საუკეთესო შედეგის მისაღწევად სეი კონტრასტული ფლუოროსკოპიის დახმარებით უნდა შესრულდეს.
სეი-ს მიზანი იმ პაციენტებისათვის, რომელთაც აღენიშნებათ წელის ან ფეხის ტკივილი, MRI-სა და CT-ზე სტენოზი ან დისკის თიაქარი, ტკივილის მართვა და ფუნქციური გაუმჯობესებაა. ზოგიერთი კვლევის თანახმად სეი, ტკივილისგან განთავისუფლებას მცირე ხნით იწვევს.
სტეროიდების ეპიდურული ინექცია კონტრასტული ფლუოროსკოპიითაა რეკომენდებული, რათა კორტიზონი დაზიანების (დისკის თიაქარი, სტენოზირებული უბანი, ნერვთა ფესვები) ვიზუალიზაციური მეთოდებით (MRI, CT) დეტერმინირებულ კერასთან მაქსიმალურად ახლოს იქნას განთავსებული.
არ არსებობს რაიმე კვლევა სეი-ს რომელიმე მეთოდის (ინტერლამინური, კაუდალური, ტრანსფორამინალური), კორტიზონის ტიპისა და საინექციო ნივთიერების მოცულობის უპირატესობაზე. მიდგომა თითოეული პაციენტისთვის უნდა იყოს ინდივიდუალური.
სეი-ს სხვადასხვა მეთოდის შესრულებისას სხვადასხვა გართულებაა მოსალოდნელი. ინტერლამინალური ინექციისას პრეპარატის შემთხვევით ინტრათეკალურად შეყვანა, შემდგომში არაქნოიდიტს იწვევს. ამ მეთოდისთვის ასევე პროცედურის შემდგომი თავის ტკივილის გან­ვითარებაა დამახასიათებელი. სტეროიდების ტრანსფორამინალური ინექციისას პაციენტები ხშირად ფეხის ძლიერ, თუმცა გარდამავალ ტკივილს აღნიშნავენ. L2-ს ზემოთ ინექციისას მოსალოდნელია ზურგის ტვინის ინფარქტი.
სტეროიდების ეპიდურული ინექცია ნაჩვენებია
• პაციენტთათვის, რომელთაც აღენიშნებათ უპირატესად ფეხის ტკივილი დერმატომული გავრცელებით და რადიკულოპათიის სასარგებლოდ მეტყველი ფიზიკური კვლევით მიღებული მონაცემები. (რეფლექსთა ცვლილებები, მოტორული სისუსტე, ფესვის დაჭიმვის ნიშნები) ასევე იმ შემთხვევაში, როდესაც ტკივილი იმდენად ძლიერია, რომ მნიშვნელოვნად იზღუდება ადამიანის ყოველდღიური აქტივობა და უარესდება სიცოცხლის ხარისხი. ამავდროულად ტკივილი კონსერვატიულ თერაპიაზე რეზისტენტულია.
• როცა ვიზუალიზაციური მეთოდებით (MRI, CT) დისკისა და ძვლოვანი სტენოზის შესახებ მიღებული მონაცემები კორელაციაშია კლინიკურ სურათთან.
• როცა არ არის წინააღმდეგჩვენება, არ აღინიშნება:
•• სისტემური ან ლოკალური ინფექციის ნიშნები და სიმპტომები;
•• ანამნეზურად სისხლის შედედების სისტემის პათოლოგიები, და ანტიკოაგულანტების (ვარფარინი, კლოპიდოგრელი) მოხმარება;
•• ალერგია ადგილობრივი საანესთეზიო, საკონტრასტო და სტეროიდულ საშუალებებზე;
უნდა აღინიშნოს, რომ
• ორსულობა ფლუოროსკოპიის წინააღმდეგჩვენებაა.
• ყურადღებაა საჭირო შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში, რადგან სტეროიდების ინექციის შემდგომ ადგილი აქვს გლიკემიის კონტროლის გარდამავალ მოშლას.
• გულის შეგუბებითი უკმარისობის მქონე პაციენტები საჭიროა გაფრთხილებულნი იყვნენ სითხის სტეროიდინდუცირებულ რეტენციაზე.
• მიუხედავად იმისა, რომ ანთებისაწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებების (ასას) გამოყენება სეი-ს წინააღმდეგჩვენება არ გახლავთ, ზოგიერთი ექიმი თავის პაციენტს ამ ჯგუფის მედიკამენტების მიღებას პროცედურამდე რამდენიმე დღით ადრე აწყვეტინებს.
23. ხერხემლის სპეციალისტთა (ქირურგები, არაქირურგები) მიხედვით
• დისკის თიაქრის არსებობა არ ნიშნავს კონსერვატიული თერაპიის ჩატარების უგულველყოფას. ყველა პაციენტს, რომელსაც აღენიშნება წელის ტკივილი და სახეზე არ არის საგანგაშო ნევროლოგიური სიმპტომატიკა პირველ რიგში კონსერვატიული მკურნალობა უნდა დაეწყოს.
• დისკის თიაქრის MRI/CT მახასიათებლები (მათ შორის გამოზნექილი/სეკვესტრირებული დისკი) ვერ განსაზღვრავს კონსერვატიული მკურნალობის ეფექტურობას.
• დისკის დიდი ზომის, გამოზნექილი, სეკვესტრირებული ან მაღალი სიგნალინტენსიური თიაქარი უფრო ცუდი პროგნოზით არ ხასიათდება, ვიდრე მცირე ზომის თიაქრები. ამიტომ, დისკის გამოზნექვისა თუ სეკვესტრირების არსებობა დაუყოვნებელი ქირურგიული ჩარევის ჩვენება არ გახლავთ.
• ქირურგიული ჩარევა კლინიკური გადაწყვეტილებაა, რაც მწვავე, უკონტროლო ტკივილის და პროგრესირებადი ნევროლოგიური სიმპტომების არსებობასა და კონსერვატიული თერაპიის უეფექტობაზეა დაფუძნებული. ოპერაციის ჩატარება მხოლოდ რადიოლოგიურ ნიშნებზე დაყრდნობით გაუმართლებელია.

ნანახია: 6791 | შეფასებულია: 1 | რეიტინგი: [5.00]  



შეფასება

შესაფასებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით


კომენტარები

კომენტარის დასამატებლად გაიარეთ ავტორიზაცია, ან დარეგისტრირდით



სახელი

პაროლი


2010 | მაისი–ივნისი | 16

2010 | მარტი–აპრილი | 15

2010 | იანვარი–თებერვალი | 14

2009 | ნოემბერი–დეკემბერი | 13

2009 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 12

2009 | ივლისი–აგვისტო | 11

2009 | მაისი–ივნისი | 10

2009 | მარტი–აპრილი | 9

2009 | იანვარი–თებერვალი | 8

2008 | ნოემბერი–დეკემბერი | 7

2008 | სექტემბერი–ოქტომბერი | 6

2008 | ივლისი–აგვისტო | 5

2008 | მაისი–ივნისი | 4

2008 | მარტი–აპრილი | 3

2008 | იანვარი–თებერვალი | 2

2007 | ნოემბერი–დეკემბერი | 1


ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის სამინისტრო

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

ქართული google


დარეგისტრირებულია: 475

ამჟამად საიტზეა: 2

თქვენ ხართ სტუმარი No: 682952


საიტის ავტორი: კობა კურტანიძე
© Copyright 2009-2014 MODERNPUBLISHING.GE
საიტზე არსებული მასალის გამოყენება ან გავრცელება საიტის ადმინისტრაციის ნებართვის გარეშე აკრძალულია